Приложение № 2 към чл. 14в, ал. 1

ДО ............................................
...................................................
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
 
От .......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................,
постоянен или настоящ адрес: гр./с. .............................................................................................,
............................................................................................................................................................
ул. (ж.к.) .........................................................., тел. ........................., факс....................................,
електронна поща ..............................................................................................................................
Желая да бъде образувано производство за предоставяне на
............................................................................................................................................................
(посочва се наименованието на административната услуга)
Услугата се предоставя от ..............................................................................................................
............................................................................................................................................................
(посочва се органът, компетентен да издаде административния акт)
Във връзка с производството моля да бъдат издадени и изпратени до компетентния орган следните документи:
1. ........................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................
(посочват се информацията и доказателствените средства, които трябва да бъдат осигурени и изпратени до компетентния орган от органа, пред когото е подадено искането)
Заявявам желанието си издаденият индивидуален административен акт да бъде получен:
 Чрез лицензиран пощенски оператор на адрес: ..................................................................
............................., като декларирам, че пощенските разходи са за моя сметка, платими при получаването му за вътрешни пощенски пратки, и съм съгласен документите да бъдат пренасяни за служебни цели. Индивидуалният административен акт да бъде изпратен:
 като вътрешна препоръчана пощенска пратка
 като вътрешна куриерска пратка
 като международна препоръчана пощенска пратка
 Лично от звеното за административно обслужване при компетентния орган
 По електронен път на електронна поща
Приложени документи:
 Заявление до компетентния орган по образец, утвърден от него за съответната услуга.
 Информация или документи, изисквани от компетентния орган за извършване на услугата, ако такива се изискват.
 Документ за платена такса, ако такава се изисква.
 
Дата:
Гр./с. ................................................................	
Подпис:
(………………………)